Att möta döden

En vitkaklad sal upplyst av starka lysrör. Organ som tas ut ur kroppen och placeras på brickor av rostfritt stål. Frän lukt av leverpastej. Allt präglat av stark etik och stor värdighet. Följ med på läkarstudenternas första obduktion.

Läkarstudenten Emelie Widén känner längs stora kroppspulsådern, aortan.

– Det är verkligen stor skillnad mot hur den ska vara hos en frisk person.

Hon vänder sig till mig:

– Känn efter själv.

Jag tvekar ett ögonblick. Men inser snabbt att det med stor säkerhet är enda gången i mitt liv som jag kommer att röra vid ett mänskligt inre organ. Jag lägger handen på aortan – utbuktningarna och förhårdnaden känns tydligt. Tankarna vandrar iväg. Hur upplevde personen sin sista tid i livet? Vem är det som ligger på obduktionsbordet?

Drygt en månad innan obduktionen har läkarstudenterna etikeftermiddag på avdelningen för patologi. Per Alm, professor och sedan många år huvudlärare i ämnet, föreläser.

– Det existerar en stor mängd myter och felaktiga föreställningar om ämnet patologi och vad en obduktion verkligen är och vad den har för syften.

– En av mina företrädare blev en gång uppringd på sitt tjänsterum, fortsätter Per Alm, han svarade med sitt namn och ”patologen”. Då var det någon som ringt fel och sa ”usch, hu så hemskt”. Sen ser folk kriminalfilmer på fredagskvällen och får en helt felaktig bild av vad en klinisk obduktion innebär.

Jag placerar mig på raden längst bak i det rektangulära, nästan fullsatta rummet. Belysningen är dov, väggarna kala. Studenterna sitter lätt tillbakalutade men lyssnar uppmärksamt på det Per Alm har att säga.

– När jag läste till läkare blev man mest bara utskickad till obduktionsavdelningen och sen var det dags för obduktion. Det är just det som vi vill undvika och därför har vi den här eftermiddagen.

Han frågar studenterna om hur många som tidigiare varit med vid obduktioner. Ett antal händer räcks upp. Han fortsätter med nästa fråga:

– Hur många här inne har aldrig sett en död människa?

Några räcker upp händerna.

– Det är inte alls ovanligt att det är så i dag. Det är ett av skälen till att vi vill informera och förbereda er på bästa sätt inför obduktionsundervisningen, säger Per Alm.

Ett steg i förberedelserna är den video med en inspelad obduktion som ska visas för studenterna. Ljuset släcks. Filmen rullar igång, studenterna som tidigare suttit lätt tillbakalutade flyttar fram ett steg. Blickarna dras till skärmen. Filmen visar hur bröstkorg och buk öppnas, organ för organ friläggs och plockas ut.

Filmen varar i ungefär 15 minuter. Per Alm pausar bandet flera gånger och ger fördjupande kommentarer. Ljuset tänds.

– Har du varit med om detta innan, viskar en av studenterna till sin bänkgranne.

Ett nickande ger svaret.

– Nå, var det som ni trodde det skulle vara, frågar Per Alm.

Flera av studenterna nickar.

– Jo det var nog ungefär det här jag hade tänkt mig, säger en av studenterna.

– En obduktion är den mest noggranna kliniska undersökning som genomförs. Därför ska en avliden patient behandlas med samma värdighet som en levande patient. Det har ni nu också fått se här på filmen, säger Per Alm.

En film av en obduktion visas som förberedelse inför den verkliga proceduren.

Två veckor senare träffar jag Niklas Bengtsson, Henrik Bergenfeldt, Johanna Flygare och Emelie Widén i BMC:s ljusa, luftiga cafeteria. De är alla medicinstudenter på läkarprogrammets femte termin och ska om ett par veckor på obduktion.

I just det ögonblicket är mina egna erfarenheter av obduktioner inte stora. Egentligen lika med noll. Jag har aldrig sett en död människa. Niklas, Henrik, Johanna och Emelies erfarenheter på området är betydligt större. Alla har deltagit vid dissektioner. Henrik och Johanna har också varit med vid obduktioner. Men Henrik beskriver skillnaden mellan dissektioner och obduktioner som stor.

– Vid dissektioner får man ju mest bara kroppsdelar som legat i formalin i några veckor. På obduktionen får man tillgång till hela sjukdomshistorien och allting. Där känner man verkligen att det är en människa som levde för bara två dagar sen, som kanske satt på akuten och väntade och så.

Läkarstudenterna Emelie Widén, Johanna Flygare, Henrik Bergenfeldt och Niklas Bengtsson berättar för Lundagårds reporter om sina förväntningar inför obduktionen.

Alla fyra är överens om att de ser obduktionen som en väldigt speciell upplevelse. Niklas menar också att det inte går att förbereda sig helt.

– Till absolut största delen tycker jag det ska bli intressant och spännande. Men sen är det ju också lite blandade känslor.

På samma gång är alla övertygade att de ska reagera på något sätt under obduktionen. Däremot vet de inte hur. Johanna menar att uteblivna reaktioner skulle vara lika starkt som att må dåligt eller svimma.

– Det är nog det som vore det värsta, om man inte skulle reagera alls.

Men de har stöd i sina medicinska kunskaper. Anatomikunskaperna har gett dem en grund att stå på. Henrik tycker att den grunden är avgörande.

– Ens teoretiska kunskaper är ett stöd, det hade varit mycket besvärligare att bara skickas in där utan att veta någonting alls.

Efter mitt möte med studenterna inser jag att jag är enormt dåligt insatt i det som kommer att ske. Mina egna medicinska kunskaper sträcker sig till att i bästa fall kunna namnge något av kroppens organ på latin. Mjälten? Spleen?

Johanna Flygare på väg in till obduktionsavdelningen.

En vecka senare är det dags. Vi byter om till skyddskläder och samlas i en halvcirkel runt kroppen på obduktionsbordet av rostfritt stål. Det avlånga vitkaklade rummet lyses upp av starka lysrör. Persienner täcker fönstren. Stämningen är lugn, ingen ryggar tillbaka eller håller sig i bakgrunden. De som ska genomföra själva obduktionen, så kallade amanuenser, är Martin Salö och Marie-Louise Hagslätt.

– Om någon känner att de börjar må illa så finns det ett vilorum man kan använda. Vi ska ta det så lugnt som vi bara kan, säger Marie-Louise Hagslätt.

Obduktionen inleds med en yttre besiktning av kroppen. Ärr och andra direkt synliga kännetecken gås igenom.

– Detta är likfläckar. Här finns också ärr efter att man har använt en hjärt-lungmaskin säger Marie-Louise Hagslätt och pekar ut olika färgskiftningar på kroppen.

Hon lägger ett snitt från strax under halsen ner till bäckenet.

– Som ni ser kan det blöda lite grann. Det varierar också ganska mycket från person till person hur tjock huden är. Just här är den tunn men däremot seg att skära i, säger Marie-Louise Hagslätt.

Efter att snittet har lagts går det att urskilja hud- och fettlager. Även organen blir synliga.

Niklas, Henrik, Johanna och Emelie lutar sig framåt och följer tillsammans med de andra studenterna noggrant amanuensernas arbete.

Jag har själv svårt att ge en exakt beskrivning av lukten. Men kommer väl ihåg hur studenterna beskrev den före obduktionen. Henrik jämförde lukten med leverpastej.

– Köttaktig, besk, sötsur, sa Johanna.

Jag kan bara hålla med. Just när kroppen öppnats är lukten som starkast. Någon av studenterna tar ett steg tillbaka. Någon annan sätter sig tillfälligt ned. Lukten lägger sig allt efter som obduktionen fortsätter.

I nästa fas används en tång för att klippa upp revbenen och bröstplattan. Ett skarpt krasande ljud hörs. Amanuenserna konstaterar att lungorna sitter fast i bröstplattan.

– Kan det ha orsakat smärta när bröstplattan sitter fast, undrar en av studenterna.

Det kan det ha gjort enligt Martin Salö. Men han är långt ifrån säker.

Det visar sig också att det bildats vätska kring hjärtat. Vätskan tas upp med en slev och mäts noggrant i ett mått av rostfritt stål. Amanuenserna fortsätter med att öppna upp hjärtsäcken. Plötsligt slinter Martin Salö med skalpellen och skär sig i fingret, han tvättar snabbt med desinfektionstvål och byter handskar.

– Jag har hållit på med det här i tre och halvt år och aldrig skurit mig, men i dag var det visst dags, konstaterar han.

Niklas undrar om det tas blodprov på de avlidna patienterna.

– Nej, men vi har heller inga högriskobjekt här, till exempel AIDS-patienter, svarar Martin Salö.

Var det så här som jag hade tänkt mig en obduktion? Hade jag föreställt mig något annat? Tankarna vandrar i väg till filmen som visades under etikeftermiddagen och de förberedelser man fick. Jag inser att de har varit viktiga. Myten om obducenten som ägnar sig åt likskändning kunde inte vara mer fel. Samtidigt känner jag en stark känsla av overklighet, är detta på riktigt?

Ja, det är det. Otvivelaktigt. Vid obduktionsbordet inser jag att etikdagen har givit mig en grund att stå på. Men inget kunde förberett mig på den starka, ruttna lukt som stiger upp från kroppen när tarmarna friläggs. Flera av studenterna håller handskarna framför näsan för att mildra lukten.

– Den här gången luktar det ovanligt mycket, säger Martin Salö.

– Fast jag känner ingenting just nu, säger Marie-Louise Hagslätt.

Under arbetets gång sker alla ingrepp värdigt, lugnt och med stor noggrannhet. Det konstateras att personen har kvar sin blindtarm.

– Det kan faktiskt vara så att blindtarmen finns kvar även om det står i journalen att den är bortopererad. Patienten har fått frågan om blindtarmen opererats bort och då svarat ja. Sen hänger sådant med i kommande journaler, säger Martin Salö.

Henrik och Emelie byter plats vid obduktionsbordet. De böjer sig framåt för att se bättre. Jag känner hur jag kallsvettas, det flimrar framför ögonen. Jag är tvungen att lämna obduktionssalen för en stund. Är ytterst nära att svimma. Och även om jag känner ett lätt illamående när jag ser organen placerade på metallbrickor kan jag inte, trots, eller kanske tack vare bristande anatomikunskaper, undgå att fascineras av människokroppen. Att allt detta kan fungera? Så här ser vi alla ut innanför skalet, mer eller mindre.

Mot slutet av den två timmar långa obduktionen har alla organ tagits ut ur kroppen. Martin Salö arbetar med att undersöka aortan, alltså stora kroppspulsådern. Han konstaterar att den är starkt förkalkad, något som tyder på en kraftig åderförkalkning.

– Det är när man själv ser sånt här som man tänker att man ska äta nyttigt och träna ordenligt, säger han.

Jag tänker på hur läkarstudenterna några veckor tidigare resonerade kring att det faktiskt är en död människa de ska undersöka. Att distans till arbetet är helt nödvändig.

– Man kan inte i varje läge tänka på att det är en person man jobbar med, sa Henrik.

Men just den hundraprocentiga distansens är omöjlig att uppnå. Det rör sig om människor som arbetar med människor och därför präglas läkarutbildningen av en stor del undervisning om patientetik.

– Ja, verkligen. Sen tror jag inte man kan komma ifrån att man kommer att tänka kring den döda personen och hur den personen dog, sa Niklas.

Mina tankar går till det ämne Per Alm tog upp under etikeftermiddagen: varför en obduktion genomförs.

– Obduktionen är nödvändig för att fastställa dödsorsaken. Sen kan obduktionen vara en kontroll och uppföljning av den behandling som patienten genomgått. Genom obduktionen får man också en allmän bild av sjukdomspanoramat i samhället, ofta görs oväntade fynd vid obduktioner.

Det som patologen kommer fram till vid obduktionen kan också vara mycket betydelsefullt för de anhöriga. Särskilt om personen avlidit hastigt.

– Det händer att anhöriga ringer hit och frågar om de kunde ha gjort något för att förhindra att personen dog. Efter en obduktion kan vi i de flesta fall svara nej på den frågan.

Organen har nu plockats ut ur kroppen och den undersökande delen tar vid. Jag slås av hur noggrant och precist arbetet sker. Både lärare och studenter drar medicinska slutsatser av hur organen förändrats.

Per Alm klipper upp det uttagna hjärtat med en sax. Han arbetar med rörelser som tyder på mångårig erfarenhet. Han stoppar fingrarna i öppningen för klaffarna i vänster hjärthalva.

– Jag kan här känna att öppningarna är vidgade. Vad tyder detta på, frågar Per Alm.

En stunds tystnad följer.

– Hjärtsvikt, svarar Emelie.

– Helt korrekt, det kanske var en för lätt fråga, säger Per Alm.

Han flyttar över det uttagna hjärtat till en våg. 785 gram.

– Oj, det är väldigt mycket, säger Johanna.

För egen del säger mig den siffran ingenting. Hur mycket ska ett normalstort hjärta väga? Jag har ingen aning. Men någonting har jag ändå fått ut av obduktionen. Även om det är svårt att säga vad. Andra tankar kring livet och döden? Jo. Eller kanske inte. Någonting har förändras, någonstans i mina tankebanor har andra idéer och tankesätt planterats.

En kort stund senare börjar genomgången. De uttagna organen har placerats på stålbrickor. Det vitkaklade rummet som ligger bredvid obduktionssalen fylls med läkarstudenter som inte varit med vid obduktionstillfället. De sätter sig vid det halvcirkelformade bordet. Per Alm sätter på overheadapparaten och frågar om det är något särskilt som han ska gå igenom.

– Gärna hjärtat och lungorna, vi har hållit på en del med det i andra kurser, säger en av studenterna.

Brickorna med organen skickas runt bland studenterna. Per Alm går igenom organförändringar och effekter av olika sjukdomar. Studenterna lyssnar uppmärksamt.

Efter att organen och sjukdomsförändringarna avhandlats avslutar Per Alm med att summera slutsatserna.

– Personen har dött av en akut hjärtinfarkt. Rökning och tidigare tysta infarkter har spelat in.

– Jag hoppas att ni har fått ut vad ni förväntade er av detta.

När en vecka gått sedan obduktionen träffar jag återigen studenterna i kaféet på BMC. Medan eftermiddagssolen sjunker samlar de ihop sina intryck efter obduktionen.

– Jag tycker genomgången var väldigt bra. Just själva uttagandet ger inte samma grej, säger Johanna.

Alla tre tycker att deras förståelse för hur organen ser ut och hur de ligger placerade i kroppen har ökat. En förståelse som inte kan nås på annat sätt än att se det själv.

– Särskilt när det gällde binjurarna, de såg inte likadana ut som när man har sett bilder, säger Emelie.

Det som heller aldrig går att få en uppfattning av på det teoretiska planet är konsistensen på ett mänskligt organ.

– Det märktes tydligt på aortan. Den var väldigt hård, säger Emelie.

Även Niklas är inne på samma spår.

– Man förstår det verkligen på ett helt annat sätt när man ser hur det ser ut.

Johanna menar att obduktionen var som hon förväntat sig.

– Det var nog inte mer och inte mindre egentligen.

Niklas håller med. Men både han, Emelie och de andra är eniga om att en obduktion är en upplevelse som inte kan jämföras med någon annan.

– Det kändes speciellt, just med tanke på att organen satt fast och var svåra att skilja åt, säger Emelie.

På samma gång är varje obduktion unik. Precis som alla patientfall.

– Det är ju en väldigt speciell upplevelse. Det är främmande på något sätt, just att skära i en död människa, säger Niklas.

Läkarstudenterna beskriver också känslorna när de gick in i obduktionssalen. Trots den starka upplevelsen hade de nytta av sina tidigare erfarenheter.

– Man har ju varit där inne tidigare när man har haft genomgångar så man har ju sett hur det ser ut, säger Niklas.

Emelie håller med:

– Man har ju sett döda människor innan. Sen tror jag att olika personer reagerar olika.

De olika reaktionerna bygger också på olika erfarenheter. Till exempel om en nära anhörig dött strax innan obduktionen, menar Johanna.

– Det skulle säkert också gjort det mycket svårare om det hade handlat om ett fall i vår egen ålder, säger hon.

Niklas, Johanna och Emelie framhåller att det lugn och den värdighet som präglade obduktionen var av stor betydelse. Särskilt amanuensernas arbete.

– Det gjorde väldigt mycket att de tog det så lugnt. Det var aldrig tal om att det skulle vara pinsamt att svimma eller må dåligt, säger Emelie.

Jag frågar om synen på den egna kroppen förändras efter en obduktion. Johanna låter hakan vila mot handen. Funderar en stund.

– Inte just vid obduktionen, det kom egentligen tidigare under utbildningen, särskilt när man kom in på anatomin. Kroppen är en fantastisk grej.